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TUhjnbcbe - 2021/3/6 19:04:00

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平舆县基本医疗保险异地就医非直接结算费用报销材料清单

一、住院收费票据(发票收据联原件,加盖收费专用章)。

二、疾病诊断证明(加盖诊断专用章)

三、费用汇总清单(加盖收费专用章)

四、住院病历复印件(包含病案首页、长期医嘱、临时医嘱、入院记录、手术记录及出院小结),加盖病案管理专用章。

五、(1)患者本人社会保障卡复印件,标注开户人姓名和联系电话(确保已激活银行卡功能);(2)无社保卡的提供患者本人身份证复印件和河南省农村信用社银行卡复印件,复印到一张A4纸上;(3)儿童患者提供户口本复印件;新生儿患者提供新生儿出生医学证明、户口薄原件及复印件等资料。

六、意外伤害患者提供无第三方责任个人承诺书。

七、生育住院提供《居民生育登记服务证》、结婚证、新生儿出生医学证明、双方身份证原件及复印件等资料。

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1:风水宝地:三湖环抱(吉祥湖、如意湖、月牙湖)三园环绕(人民公园、清河公园、月亮公园),两河交叉(小清河、吉祥河)

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